2019 年 11 月 12 日，銀保監會正式發布新修訂的《健康保險管理辦法》，鼓勵保險公司加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的健康管理服務和醫療服務，充分承擔參與全民健康管理、促進解決醫患矛盾糾紛的社會治理責任，險醫融合成為商業健康保險創新發展的一大方向。
隨著國民收入水平和健康意識的提高，我國醫療健康市場蓬勃發展，消費者對差異化、多層次、全流程的健康服務的需求愈發強烈，期待保險公司提供標準保險服務以外的醫療服務；與此同時，大數據、“互聯網+”、云計算等新的信息技術的發展正深刻地改變著消費者行為和企業服務模式，催生了”大金融“”大健康“等全新的商業形態。
在良好的外部大環境和政策利好的不斷釋放下，多家保險企業開始了對互聯網+下保險與醫療行業融合的多樣化探索，包括有中國人保健康與多家醫院簽約合作、平安集團搭建“平安好醫生”和“萬家診所”平臺、大特保與妙健康、仁和藥房合作打造“保險-健康-醫療-藥品”服務閉環等，通過多種方式實現大健康生態圈搭建和整個生態圈內資源的調配和整合。
其中，互聯網和移動互聯網的發展和應用在幫助醫療健康機構和保險公司實現業務融合、提高獲客和經營效率以及幫助消費者降低信息不對稱性、解決醫療健康服務的可及性問題等方面展現了突出的作用，相關醫療健康機構和險企紛紛自建合作線上平臺或與互聯網平臺展開合作、阿里巴巴等互聯網企業依靠技術和流量優勢推出互聯網醫療+保險產品、健康科技企業等相關初創企業受到資本青睞，“互聯網+”成為險醫融合的一大亮點和驅動因素。
同時應看到，相較與美國商業保險中已應用多年的“醫療+保險“的 HMO（健康維護組織）模式，我國與真正實現”保險+醫療“的管理式醫療模式還有一定的差距，產品形態仍然以醫療事后報銷為主，主動式的健康服務管理和醫療的有效控費仍有所欠缺，保險業與醫療業的有機結合仍需未來的進一步探討。
在當前的大健康生態圈構建中，圍繞客戶的院前、院中、院后各階段中存在的服務難題和業務痛點，險企與醫療機構及健康管理機構展開合作，通過險醫融合實現保險業-消費者-健康管理/醫療機構的多方共贏。
（1）當前痛點
在傳統商業健康險承保后服務提供上，健康險多數只是在客戶發生醫療行為產生費用后執行支付功能，健康管理服務長期缺位。保險產品與健康管理服務的斷節造成了以下問題：
① 保險企業缺乏健康數據和醫療數據影響健康險產品開發
健康險產品的設計與定價有賴于對健康和醫療大數據的精算與分析，而這一類數據存在著不穩定、變化快和地區、人群間差別大的特點，保險企業在對健康管理過程缺乏深度參與的情況下難以獲得豐富的專業數據，從而在產品開發中難以實現有效的風控設計和精確定價。在低頻低維的數據特點下，保險公司在進行定價時無法對用戶人群進行有效的細分和風險評估，難以實現動態定價、差異化定價。這往往導致商業健康險精算定價過高而被迫集中到高端小眾市場；或產品定價與實際風險背離，盈利情況不容樂觀 [1]。
險企在核保階段可根據客戶提交的過往健康及醫療信息決定是否承保及具體的保費和賠付率。但在承保后，由于缺少對被保險人健康狀況的及時了解和健康管理的有效干預，難以排除被保險人在保險期限因有所保障而較先前放松對自身的健康管理所造成的道德風險問題。這將導致險企面臨的風險與此前的定價不符。
③ 單一賠付產品同質化嚴重，客戶黏性低，基于健康管理的差異化需求未被滿足。
由于相關健康數據的缺乏，保險公司出于風險控制和運營管理的角度，少有涉足風險控制難度高領域和細分領域，而更多只提供標準化保險產品，客戶可選擇產品少。險企提供的以事后賠付為主的標準化保險產品同質化嚴重，難以滿足不同細分群體的差異化需求，客戶難以享受到健康管理等個性化服務?？蛻魞H依據產品價格、賠付范圍及金額等方面進行選擇，導致產品客戶黏性低，陷入價格競爭的困局。
④ 消費者難以根據自身狀況購買適合的健康險產品，產品選擇具有盲目性。
消費者在接受健康管理服務和醫療服務后，由于專業知識的缺乏，難以根據已知的自身情況去選擇合適的保險，只能聽從保險銷售人員的指導。傳統個險渠道中存在部分代理人對保險產品了解不足或出于業績考慮而向客戶推薦并不適合客戶的保險產品，導致客戶體驗不佳，進而導致保險公司及其產品的口碑下滑。
（2）應用模式——移動健康管理+保險，提供健康管理綜合解決方案
從影響健康因素的前端入手，將健康保險與健康管理融合發展是險醫融合的發展路徑之一。根據《中國家庭健康大數據報告（2017）》，中國居民的健康意識穩步上升，對健康管理及健康干預的認識明顯提高；同時 2018 年我國城鄉居民健康素養水平為 17.06%，健康素養水平仍處低位，需專業力量幫助，健康管理服務和健康保險的深度融合有利于滿足當前迫切的健康管理和健康保障需求，為商業健康險打開新的細分市場
[2]
。在此過程中，險企借助其支付方的功能，成為消費者健康管理方案的提供者和托管人，在提供傳統風險保障的同時也整合健康服務資源、管理健康發展曲線，在前端通過健康數據分析和健康干預解決產品風控和醫療控費問題，同時可圍繞健康管理場景將更多流量轉化成保單用戶；健康管理服務方通過保險解決實際落地資源不足的問題，以保險作為變現渠道，充分實現健康大數據的價值。
目前保險公司向健康管理產業鏈延伸可通過自營健康管理系統或與互聯網健康管理服務平臺合作的方式實現，代表案例分別有人保健康開發的“人民健康App”和“妙健康”健康管理綜合解決方案供應商。
人保健康以“人民健康APP”為核心入口，通過健康管理服務系統、一卡通互聯互通系統、健康管理中心系統、客戶檔案系統、健康管理業務系統的強大支持，為客戶提供全生命周期的健康管理服務?？蛻糁灰蜷_人民健康 App，將化驗單、處方和醫學報告拍照上傳，在 App 上就可以實現醫療結果的自動解讀，同時可以很方便地上傳到健康檔案系統并進行自我健康管理，人保健康的醫療團隊也可據此為客戶提供有針對性的健康服務。
“人民健康App”有助于人保健康對其“互聯網+健康保險+健康管理”健康生態的構建。這種健康生態的構建依托于人保健康作為國內大型險企積累的客戶流量優勢、醫療資源優勢、技術平臺優勢和健康數據優勢，是借助互聯網技術對人保健康已有資源的再次整合和賦能，預期有利于人保健康將原先客戶病后報銷的被動模式升級為事前健康管理、積極干預的主動模式，實現客戶與人保健康的雙贏。
中小險企的平臺運營能力和健康數據運營能力難以自建健康管理服務平臺，已有的線下客戶資源也不足以在平臺建立初期轉換為足夠的線上流量，則可通過與健康管理服務商合作實現“健康管理+健康保險”的運營模式，代表服務商如“妙健康”。
妙健康是健康管理綜合解決方案供應商，通過其“妙+”健康數據開放平臺提供標準開放數據 SDK 接口解決險企在對接數據時面對大量“信息孤島”的數據融合和適應問題；通過其云計算技術向用戶提供健康干預方案，并以游戲化運營的方式，獎勵用戶健康行為，以此促進用戶健康習慣的養成。同時妙健康合作中國人保、百年人壽等多家險企，險企可通過平臺接觸到有健康保障需求的客戶在交互式場景下完成保單用戶的轉化。[3]
妙健康與險企的合作是為了建設一個以高頻健康管理場景為核心的服務閉環，有利于盤活妙健康在提供健康服務使積累的健康數據的價值，預期將幫助合作險企接觸到有健康保障需求的客戶，并通過有效的健康管理降低患病風險，從而減少賠付實現控費。
此外可注意到健康管理和健康保險融合的過程中仍有以下痛點需要解決：一是干預效果不理想：在實際操作中，用戶對健康管理方案的執行效果不理想，因而難以達到預期的改善健康狀況的效果、無法滿足保險公司在醫療理賠控費的訴求；二是健康數據往往不如醫療數據準確，部分健康管理機構由于數據收集不足，難以避免用戶道德風險問題，造成險企新產品風險精算定價錯誤；三是部分保險企業信息化運營水準有限，難以與健康管理服務商做到數據同步追蹤和有效分析，無法有效利用數據進行產品開發。如何提高健康數據監測質量、健康干預效果和險企信息化運營水準是打造健康管理+健康保險服務閉環的關鍵。
（1）當前痛點
① 醫院獲客依賴口碑，需更多樣的獲客來源提高經濟效益。
醫療行業專業性高，患者在選擇醫院時往往是根據醫院的口碑與名聲進行選擇，導致患者流向過于集中，醫療資源無法得到合理的調配。保險公司雖可以通過已有的客戶信息為客戶對接合適的醫療資源、優化醫療資源配置，但在缺少險企與醫院的深度合作的現狀下保險公司并未有動力主動去為醫院打開新的獲客渠道、改善醫院的經濟效益。
② 患者對醫療服務和保險產品的質量和服務體驗要求高，需提高客戶就醫體驗。
隨著消費水平和健康意識的提升，消費者對醫療機構提供的醫療質量和服務體驗的要求不斷提升。在缺乏險醫融合的情況下難以實現院前健康管理咨詢、院中醫療診斷、院后醫療服務保險化的全流程服務提供，便捷就醫過程，客戶就醫滿意度不高。而客戶在未獲得滿意的醫療服務的情況下，“被保障感”不高，保險產品體驗未達預期值。
③ 醫療機構缺少初診患者以往健康情況和就醫記錄，難以精確服務。
客戶在醫療服務機構的時候往往無法提供完整準確以往的健康記錄和就醫信息，而醫療機構間的數據標準不一、同業競爭等問題制約了機構間的信息共享，仍處于“信息孤島”狀態；缺乏與險企的深度合作，醫療機構也難以獲得已購買商業健康險的患者在險企系統中記錄的健康狀況核保記錄以及承保后的就醫、出險記錄。因此對于初診患者，醫療機構只根據當前的患者健康情況難以為客戶提供更精確的、個性化的服務，導致服務方案效果不佳、客戶滿意度低，容易導致醫患矛盾。 [4]
④ 保險公司未獲得被保險人具體醫療情況，難以及時更新風險信息。
醫療數據較此前核保時客戶健康數據及客戶告知信息更為準確、更能反應該客戶的風險程度。在險企和醫院未實現系統互通和信息共享的情況下，保險公司雖有出險記錄，但難以獲取更具體的醫療細節，未能有效利用客戶醫療行為產生的數據進行客戶風險評估的更新，因此在續保時往往對保險期限內發生醫療行為并進行了賠付的客戶往往只能簡單的大幅提高保費或不接受續保，可能導致部分優質客戶的流失。
醫院作為醫療服務的提供方，不存在控費自覺性，時常有過度醫療的傾向，一方面加重了患者的醫療支出負擔，時而因此引發醫患矛盾；另一方面加重保險公司在后續理賠環節的賠付負擔。保險公司由于缺少與醫院的利益相關聯系以及對被保險人院中診療環節的參與，在此后面對存在過度醫療嫌疑的費用時，出于對口碑及客戶留存的考慮，往往也只能進行賠付，造成了險企自身的利潤損失。
（2）應用模式
互聯網企業充分發揮互聯網平臺的連接作用，整合醫療、醫藥、保險領域的資源，使平臺用戶能便捷獲得全時、全程的醫療健康服務是險醫融合的典型商業模式。在我國現有醫療體制下，存在著優質醫療資源分布不均的問題，而一次同時隨著消費觀念的升級，消費者溢價獲取高質量醫療及保險服務的意愿在上升，且消費者往往就醫盲目性大、涌至區域內口碑好的醫院，進一步優質醫療資源的緊張，可充分發揮互聯網平臺的資源調配作用解決以上問題?；ヂ摼W平臺一般通過在線問診作為入口，醫療端連接線下醫生、醫院實現在線遠程問診和線下醫療資源對接，幫助醫院實現患者導流，完善互聯網醫療閉環；保險端連接各險企，為險企帶來客戶流量。由此互聯網平臺實現多元變現通路，平臺用戶可精準就醫，享受到“醫療+保險”的優質全流程服務。目前針對基礎醫療和保險服務的平臺數量較多，代表案例有微醫；高端醫療服務的平臺數量較少，代表案例有育果醫生。[5]
微醫嘗試通過搭建線上線下結合的醫療資源供應體系，與險企合作設計定價個性化、保障內容場景化的健康險產品，驅動“醫藥?！鄙鷳B升級，通過科技賦能醫療和保險。但值得注意的是，在該商業模式下，微醫與同類型的春雨醫生等平臺似乎并未形成差異化競爭。作為醫療資源云化平臺和商業險代理渠道，此類互聯網醫療服務平臺并未觸及醫療及保險的核心業務如治療和保險服務的提供，用戶在選擇平臺時更多是參照其合作的實體醫院、醫生和險企的權威性和口碑，客戶黏性不高，在合作醫療端和保險端不具排他性的情況下下未真正建立起壁壘。
育果醫生的創立和發展是在目前高收入人群崛起、優質醫療服務需求增加、商業醫療和商業保險整體供給增加的背景下對“高端醫療+高端保險+高端人群”中的商業機會的挖掘，形成了一定的差異化競爭優勢。同時育果在論壇時期構建的用戶分享社區成為了一個用戶口碑庫，初期積累的優質種子用戶黏性高、可發展成育果上的 KOL，有利于后續的口碑營銷和用戶評論等底層數據的進一步積累。
② 被保險人-醫療資源對接，增值保險服務。
隨著我國商業健康保險體系的發展，運用大數據與云計算等科技技術為險企的被保險人對接高端個性化的醫療服務的 TPA 企業成為險醫融合中的重要一環。傳統健康險運營過程中，由于健康險占總體社會醫療衛生支出還比較小，對醫療機構缺乏掌控能力，導致商保公司無法建立起優質的醫療服務網絡，以進行有效地醫療費用控制和干預。而擁有醫療服務網絡，能提供便捷就醫、高端醫療、醫院直付、健康管理等服務的 TPA 公司正切中了健康險行業的這一痛點。通過對接被保險人和醫療資源，TPA 公司可有效彌補保險機構與醫療機構的縫隙，幫助保險機構提升服務品質，提高投保人滿意度，同時 TPA 提供的陪同醫療服務有利于減少不合理的醫療行為，幫助保險機構降低醫療支出費用。代表案例有萬欣和（上海）企業服務有限公司和優加健康。
萬欣和（上海）主營業務是為保險公司提供全面的高端健康險第三方管理服務，合作險企有百年人壽、泰康、安盛保險等多家大型險企，占中國高端健康險市場份額第一。萬欣和在中國覆蓋了包括私立、公立及外資醫院機構 2183 家，在華山醫院、瑞金醫院、協和醫院等知名醫院派駐有醫院代表。即使在產品高報價的情況下，萬欣和的高端醫療服務對有高端醫療需求的客戶來說仍是一項有吸引力的增值服務。足夠的利潤使萬欣和能夠支撐龐大的客服和優質的、醫學背景占比高的售后服務團隊，而其對醫療網絡強大的掌控力也進一步加強了萬欣和產品在市場上的競爭力，完成了良性循環。
與現有 TPA 公司多專注于為高凈值被保險人提供服務不同，優加健康選擇了中端客戶需求這一細分賽道，打造針對中產階級的互聯網價值醫療服務平臺。由于定位中產，優加健康在整合醫療資源供應端時更多以一線城市核心三甲醫院為主要目標合作，搭建包括醫院、藥品、第三方檢驗及影像等在內的醫療網絡來響應中端健康險被保險人的全鏈條需求。目前優加健康實現覆蓋 32 省 137 城就醫資源，合作險企包括中國太平、昆侖健康等。
我國中產階層群體正在逐漸壯大，基數和增長率高于高端健康險人群。據麥肯錫預測，到 2022 年，將有超過 75% 的中國城市家庭年收入在 6 萬—22.9 萬元人民幣之間，而貝恩咨詢認為，當下中國中產階級呈現出崇尚健康的特點?？梢灶A計隨著大眾健康險消費意識的覺醒，未來中產階級的增長將成為健康險市場發展的一個支持。在高端健康險已有萬欣和等大型 TPA 企業占明顯優勢的形況下，優加健康對中端市場的深耕對中小 TPA 企業的發展是一個新思路，也有利于擴大險醫融合優質服務的覆蓋群體，推進我國險醫融合多層次發展。
（1）當前痛點
① 社會醫保難以滿足不同層次需求，商業險存在“理賠難、理賠慢、手續繁”困境。
現有的社會醫保體系難以滿足患者的中高端醫療需求和特定病患群體的特殊化要求，患者有轉向商業健康保險的需求；但由于以往保險公司與醫院的脫節，商業健康險用戶在接受醫療服務后常需要面對“理賠難、理賠慢、手續繁”的問題，客戶服務體驗不佳。
② 核賠理賠過程保險欺詐風險，增加險企經營風險及成本。
由于健康險對醫療費用的核賠理賠流程長、項目標準復雜，期間可能存在保險欺詐行為的風險大，要求險企有相關專業人員儲備和專業運營能力，增加了企業的經營成本。在缺少利益關聯的情況下，醫院和醫生并未有動力主動協助保險公司的核賠理賠過程，因而無法通過對患者醫療情況的有效告知以及醫生的專業判斷排查騙保欺詐行為。
隨著社會醫保基金控費力度的增強，醫院尤其是公立醫院需要找到更多的支付來源從而滿足消費者對優質服務的需求，將優質醫療服務和商保結合，商保成為重要支付方，解決控費限制下的支付問題。
（2）應用模式——險企-醫院互聯，實現一站式醫療理賠
險醫融合的模式之一是通過搭建商業健康險和醫療服務的整合系統，實現客戶-保險-醫院間的閉環管理。在該系統內，由醫院作為醫療服務方，險企充當支付方，為被保險人提供綜合的一站式醫療理賠服務。通過整合支付方和服務方成為利益共同體來控制醫療成本；通過整合數據平臺便于數據和大數據技術的共享，有利后續保險產品的設計和動態定價；通過對就醫-理賠流程的整合給予客戶更便捷優質的服務體驗，增強用戶黏性，降低醫患矛盾。由此，這種閉環管理整合了患者、醫生、醫療機構、保險機構，解決了患者理賠難、醫療機構服務難、險企控費難等問題，搭建了利益共享的價值體系。
目前國內此模式的具體實現方式有險企自辦醫院和險企-醫院簽約深度合作兩種，代表案例分別為陽光保險自建“陽光融合醫院”和泰康人壽推出的“健保通”直付式理賠服務。
陽光融和醫院是由陽光保險集團與濰坊市政府合作創辦三級綜合性醫療機構，在申請了醫保定點醫院同時也開展了“保險+醫療”模式。目前醫院推出了自己的保險產品，預計可以在保險責任范圍內，扣除醫保部分后的自費費用 100% 報銷，醫保范圍外的報銷比例最高也可達 100%，并實現與醫院實時報銷結算。
陽光融和醫院將商業醫療保險引入支付體系，延長健康險產品業務鏈，有利于推動破解‘看病難，看病貴’等問題，一定程度上能降低患者醫療費用負擔，發揮了保險的醫療控費和風險管理作用。同時，通過對醫院醫療的參與，有利于險企了解醫院的成本和運作模式，尋找保險在傳統的醫院和患者的關系間的結合點，從而打破傳統的“保險-醫院-患者”三角對立的關系。這種模式高度依賴于醫療機構服務的可及性，要求險企能有多層級的醫療機構全面覆蓋，同時對險企的資本結構、運營情況有較高的資質要求。對此，陽光保險實施“輕重結合”的戰略，預計未來將一方面通過陽光融和醫院吸納有公信力的醫療資源，另一方面合作三級醫院、?？漆t院、檢測中心等將醫療資源輻射外輸，實現醫療資源點狀分布、網狀覆蓋。
“健保通”是為投保住院醫療險客戶提供的一項專屬理賠服務。泰康人壽“健保通”合作醫院達到 600 余家，遍布全國 32 各個省市自治區。泰康人壽理賠后臺與合作醫院聯網，客戶住院后公司即啟動理賠審核工作，客戶住院期間每天的治療費用通過互聯系統直接傳送到泰康理賠后臺進行理算?？蛻舫鲈簳r實時結算完成理賠，醫院墊付理賠金，客戶只需承擔理賠款以外的住院費用。
“健保通”的設計是為了實現理賠“免申請、零等待”的即時賠付，在確?？蛻魪暮献麽t院獲得高品質多層級醫療服務的基礎上，解決客戶的理賠難問題，緩解了客戶的醫療經濟負擔。此外值得注意的是，與醫院展開深度合作的方式避免了自建醫院帶來的重資產和醫療服務資源供給困難的問題，有利于在各地實現快速的推廣覆蓋。但該實現方式中醫院-險企的利益聯盟不如自建醫院的穩定，險企在控費方面或有受限。
目前健康險產業騙保問題和數據壁壘依然是行業發展的挑戰，區塊鏈技術以其分布式記賬的特點集合產業鏈上下游環節不同角色群體共同參與到行業的轉型升級中來。保險公司、投保人、中介、再保險、醫療機構、監管機構等群體各自獲得一定的授權和正式的記錄，使得各方信息被多次記載，保證信息可追溯和不可篡改，形成一個完整的信任機制。如將保單信息記錄在賬本，實行鏈上理賠，有效識別客戶非合規的多次理賠欺詐行為；通過區塊鏈實現智能續保、理賠等流程，避免重復審核、提升效率；企業在醫療機構的特定授權下調用客戶健康數據和其健康管理依從程度，成為險企理賠依據，既保護隱私又提高處理效率等等。區塊鏈技術的應用可以為行業建立局域可信網絡，實現行業內部一定范圍內閉環的互聯互通，是解決各方信息不對稱的重要途徑。以區塊鏈技術為支撐的可信網絡機制，將推動產業互聯互通和協同發展
同時由于區塊鏈技術尚不成熟，健康險行業牽涉復雜，可信網絡機制涉及的群體角色多元，需要磨合各方的意愿和意見，同時也需要國家制度和政策的支持，否則難以持續、廣范圍推廣。中共中央總書記習近平在主持中央政治局第十八次集體學習時強調，區塊鏈技術的集成應用在新的技術革新和產業變革中起著重要作用。我們要把區塊鏈作為核心技術自主創新的重要突破口，明確主攻方向，加大投入力度，著力攻克一批關鍵核心技術，加快推動區塊鏈技術和產業創新發展。這為區塊鏈在健康險業的應用帶來利好，也證明區塊鏈技術推動健康險產業創新應用這一大方向是正確的。
如有購買裝訂版白皮書《互聯網+商業健康險白皮書（2019）》需求，請聯系趙紅燕老師，聯系方式：zhaohy@sem.tsinghua.edu.cn。
[1] 廣發證券 《保險行業專題：
我國商業健康險現狀及創新發展方向》
[2] 數據來源：《中國家庭健康大數據報告（2017）》
[3] 易觀國際 《中國健康管理市場數字化升級2018》；易觀國際 《中國醫療健康消費金融市場發展專題分析2019》
[4] 鋒行鏈盟 《健康醫療的變革，從“規模”到價值》
[5] 艾瑞股份 《2019年中國互聯網保險行業研究報告》
趙紅燕
清華大學互聯網產業研究院研究員，管理學碩士，主要從事智慧醫療健康、產業轉型升級、智慧社區服務等研究。參與項目涉及互聯網醫院規劃、數字小鎮規劃、數字農業規劃、經濟運行研究、納米產業科技創新驅動研究、消費行為研究等。曾負責或參與編寫《智慧醫療白皮書2018》、《互聯網+商業健康險白皮書2019》、《社區服務及其智慧應用白皮書2018》、《區塊鏈+醫療產業發展報告》等。學術文章曾發表在中國日報、數據雜志、社區天地等期刊。
