借助于信息技術(shù)的交互作用，健康險(xiǎn)企業(yè)在整個(gè)環(huán)節(jié)逐漸變革更新，同時(shí)，健康險(xiǎn)行業(yè)信息不對(duì)稱現(xiàn)象也催生了一系列服務(wù)于企業(yè)和消費(fèi)者的應(yīng)用，如健康險(xiǎn)第三方規(guī)劃平臺(tái)、傳統(tǒng)健康險(xiǎn)企業(yè)開發(fā)的健康管理平臺(tái)等，這些新興應(yīng)用和模式降低了因信息不對(duì)稱產(chǎn)生的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)概率，促使投保行為便捷化，增強(qiáng)險(xiǎn)企和患者之間的信任感，健康險(xiǎn)行業(yè)的運(yùn)營(yíng)持續(xù)走向正軌化發(fā)展。
傳統(tǒng)健康險(xiǎn)企業(yè)存在交互頻次低、銷售渠道錯(cuò)綜復(fù)雜、客戶關(guān)系管理難度大、B 端和 C 端信息不對(duì)稱等問題，如何利用碎片化信息滿足客戶個(gè)性化需求、應(yīng)對(duì)市場(chǎng)反應(yīng)是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)重要瓶頸。這一系列問題阻礙了險(xiǎn)企在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、客戶管理、增值服務(wù)等方面的優(yōu)化和改進(jìn)。基于大數(shù)據(jù)、人工智能、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，險(xiǎn)企可以升級(jí)各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)，在實(shí)現(xiàn)智能化、便捷化的同時(shí)，拉近客戶與企業(yè)之間的距離以建立信任關(guān)系，挖掘客戶真正需求，實(shí)現(xiàn)規(guī)模化供應(yīng)和個(gè)性化定制不同層次的服務(wù)，規(guī)范行業(yè)經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)，提高經(jīng)濟(jì)效率進(jìn)而實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)狀態(tài)。具體而言，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)企業(yè)在各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)型升級(jí)包括產(chǎn)品開發(fā)定價(jià)、營(yíng)銷咨詢、智能核保、事件理賠等領(lǐng)域。
傳統(tǒng)健康險(xiǎn)企業(yè)面臨的發(fā)展痛點(diǎn)
（1）不同企業(yè)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象明顯，產(chǎn)品之間價(jià)格呈顯差異化。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前市場(chǎng)上的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過 4000 多個(gè)，但產(chǎn)品種類主要集中在重疾險(xiǎn)、報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)、津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)等險(xiǎn)種，其中重疾險(xiǎn)市場(chǎng)占比最高，價(jià)格也相對(duì)較高，近年來(lái)隨著各方互聯(lián)網(wǎng)公司的參與，報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)份額逐步上升。每種產(chǎn)品保障類型大同小異，主要差別在于保障范圍和提供的增值服務(wù)，但提供增值醫(yī)療服務(wù)的企業(yè)仍然較少，同時(shí)缺乏針對(duì)客戶個(gè)性化需求的定制產(chǎn)品，這也跟行業(yè)信息不對(duì)稱的現(xiàn)象緊密相關(guān)。健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化問題主要癥結(jié)在于數(shù)據(jù)的難獲取性，企業(yè)在醫(yī)療數(shù)據(jù)面前話語(yǔ)權(quán)微弱，難以基于個(gè)性化條件精準(zhǔn)開發(fā)、定價(jià)及客戶健康管理，這也跟醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私特征的客觀事實(shí)有關(guān)。
此外，不同品牌之間價(jià)格差異較大，以重疾險(xiǎn)為例，大品牌險(xiǎn)企多以捆綁銷售的形式開發(fā)重疾+壽險(xiǎn)組合險(xiǎn)，價(jià)格相對(duì)較高，小品牌險(xiǎn)企價(jià)格相對(duì)較低，購(gòu)買產(chǎn)品時(shí)保障服務(wù)范圍自由性較大，整體來(lái)說(shuō)，行業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的品牌溢價(jià)性較強(qiáng)。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用也使得一些保險(xiǎn)公司與在線醫(yī)療和健康管理公司達(dá)成合作，為客戶提供增值醫(yī)療服務(wù)也是保費(fèi)提高的一項(xiàng)因素。
（2）企業(yè)獲客成本居高，代理人瞻前不顧后。
目前傳統(tǒng)開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)展業(yè)營(yíng)銷的主要渠道還是通過代理人或經(jīng)紀(jì)人進(jìn)行線下或推廣，以紙質(zhì)合同進(jìn)行投保和管理，代理人員的層層結(jié)構(gòu)使得企業(yè)管理成本增加，管理效率顯弱，這也成為產(chǎn)品保費(fèi)價(jià)格難以降低的重要原因。此外，很多代理人在銷售健康險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，以利益驅(qū)動(dòng)為方式，并未真正從客戶利益的角度出發(fā)，也沒有幫助企業(yè)管理保單優(yōu)質(zhì)率的意識(shí)，往往最關(guān)注是否簽單，對(duì)于事后理賠等方面的問題不予理會(huì)，不利于維護(hù)客戶的忠誠(chéng)度。
（3）核保周期長(zhǎng)，過程繁瑣復(fù)雜。
核保過程中需要對(duì)被保險(xiǎn)人的家族、財(cái)務(wù)、職業(yè)、身體健康情況等綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是身體健康情況的審核環(huán)節(jié)中，核保員需要處理各種類型的病歷資料，核保員工作量不小，對(duì)于一些特殊情況，還需要提供更詳細(xì)的資料花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間，一般來(lái)說(shuō)，核保結(jié)果至少 3 天以后才能告知，周期較長(zhǎng)，客戶體驗(yàn)有待提升。
（4）理賠難、周期長(zhǎng)影響客戶用資效率
據(jù)中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019 年上半年，83 家人壽保險(xiǎn)公司因理賠糾紛產(chǎn)生的投訴量達(dá)到 5205 件，可見理賠環(huán)節(jié)是最容易產(chǎn)生供需矛盾的地方，保險(xiǎn)公司與客戶之間在理賠方面存在較大分歧和質(zhì)疑。經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，理賠周期長(zhǎng)是重要的因素之一。在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，客戶需要經(jīng)過住院治療、理賠材料的準(zhǔn)備、保險(xiǎn)公司理賠審核、調(diào)查等流程，每個(gè)企業(yè)辦事效率不一，客戶準(zhǔn)備資料的準(zhǔn)確度和及時(shí)性不一，有些客戶在資料不全的情況下需要重新準(zhǔn)備和審核，由于企業(yè)和客戶的原因都成為理賠時(shí)效長(zhǎng)的因素。
（5）信息不對(duì)稱導(dǎo)致非常態(tài)的拒賠或騙?，F(xiàn)象
投保整個(gè)流程中存在的信息不對(duì)稱主要來(lái)自兩個(gè)方面，一方面是客戶在投保過程中由于缺乏對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)和醫(yī)療知識(shí)的了解，對(duì)產(chǎn)品條款實(shí)際含義并不了解，而部分銷售人員和保險(xiǎn)代理人為達(dá)成業(yè)績(jī)故意隱瞞免除責(zé)任和健康告知重要性，使得客戶在不滿足條件的情況下投保導(dǎo)致拒賠行為；另一方面則是由于個(gè)人數(shù)據(jù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的隱私性和保密性導(dǎo)致保險(xiǎn)企業(yè)在核保和理賠過程中難以獲取精確有效數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司在成本控制方面具有較大風(fēng)險(xiǎn)，使其處于不利地位。
商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)中數(shù)字技術(shù)應(yīng)用情況
（1）開發(fā)定價(jià)
健康險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)開發(fā)是企業(yè)業(yè)務(wù)流程的開端，企業(yè)在設(shè)計(jì)產(chǎn)品之前需要對(duì)外部環(huán)境和自身情況充分了解和調(diào)研，并在此基礎(chǔ)上對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行可行性分析。市場(chǎng)調(diào)研和可行性分析環(huán)節(jié)屬于產(chǎn)品開發(fā)的前期準(zhǔn)備工作，其重要的參考因素主要表現(xiàn)為：宏觀環(huán)境、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手、企業(yè)定位等。根據(jù)國(guó)務(wù)院、銀保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)健委等相關(guān)部門發(fā)布的健康險(xiǎn)政策建立的紅線范圍和鼓勵(lì)傾向，確定產(chǎn)品底線和戰(zhàn)略方向；依托一定的市場(chǎng)調(diào)研方法，掌握新形勢(shì)下客戶對(duì)健康險(xiǎn)的需求程度、需求類別和需求差異，以此確定產(chǎn)品設(shè)計(jì)的核心功能要素。對(duì)比標(biāo)桿企業(yè)的產(chǎn)品特性，結(jié)合企業(yè)定位、使命和主要業(yè)務(wù)，明確企業(yè)產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略，據(jù)此給出產(chǎn)品概念模型。
產(chǎn)品的開發(fā)離不開定價(jià)問題，一般來(lái)說(shuō)，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)不只定位于以風(fēng)險(xiǎn)概率計(jì)算的純保費(fèi)，由于保險(xiǎn)公司本身業(yè)務(wù)人員規(guī)模大、旗下對(duì)接渠道繁多，產(chǎn)品價(jià)格還應(yīng)該包含由此產(chǎn)生的附加保費(fèi)用以覆蓋其經(jīng)營(yíng)成本、一般收益，對(duì)于大型企業(yè)和市場(chǎng)供不應(yīng)求的情況，企業(yè)還會(huì)在純保費(fèi)+成本+一般收益的基礎(chǔ)上增加品牌溢價(jià)和市場(chǎng)溢價(jià)，而數(shù)據(jù)則是決定這些定價(jià)因素的重要標(biāo)準(zhǔn)。
面對(duì)目前產(chǎn)品開發(fā)定價(jià)痛點(diǎn)，險(xiǎn)企可以基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，在不侵犯客戶數(shù)據(jù)隱私的前提下，收集并分析相關(guān)數(shù)據(jù)賦能新產(chǎn)品精準(zhǔn)開發(fā)和定價(jià)，滿足個(gè)性化需求、有效控制風(fēng)險(xiǎn)成本。在此基礎(chǔ)上，很多保險(xiǎn)公司開始開發(fā)為已患病客戶提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品，擴(kuò)大市場(chǎng)份額，也使更多群體獲得健康保障。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，目前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)定價(jià)方面的應(yīng)用包括但不限于：
應(yīng)用路徑一：大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)分析疾病模型，開發(fā)帶病投保產(chǎn)品。
互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在大健康行業(yè)的應(yīng)用和滲透背景下，保險(xiǎn)公司加大了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心、藥企等大健康領(lǐng)域的合作，通過行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析建立疾病模型，研究影響某種疾病的若干因素及其可能引發(fā)的并發(fā)癥，勾勒風(fēng)險(xiǎn)群體用戶畫像特征，據(jù)此因病制宜，推出患病人群的帶病保險(xiǎn)，一方面增加保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入和行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，另一方面也為更多的普病人群提供健康保障，擴(kuò)寬保險(xiǎn)市場(chǎng)，形成差異化優(yōu)勢(shì)。
比如國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)大特保推出的肝病險(xiǎn)，其保障范圍覆蓋 3 種高發(fā)肝病：肝癌、慢性肝功能衰竭失代償期、急性/亞急性重癥肝炎，依托于大數(shù)據(jù)支持在精算定價(jià)和疾病模型方面的支持，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)擁有九千萬(wàn)名乙肝病毒攜帶者，肝病險(xiǎn)的推出避免了很多患者的拒保情況，是我國(guó)疾病防控和保障領(lǐng)域的一大進(jìn)步。
應(yīng)用路徑二：由被動(dòng)理賠轉(zhuǎn)向主動(dòng)防治，附加產(chǎn)品的健康增值服務(wù)。
為降低理賠風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司意識(shí)到，只靠提高產(chǎn)品價(jià)格和嚴(yán)格審核不是其降低理賠、提高利潤(rùn)的長(zhǎng)久之計(jì)，同時(shí)這也不利于客戶關(guān)系維護(hù)，理賠過程過于刁難會(huì)導(dǎo)致更高的投訴率，保單投訴率是銀保監(jiān)會(huì)評(píng)估保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。因此，保險(xiǎn)公司需要從為客戶服務(wù)的角度出發(fā)尋找差異化、可持續(xù)的控費(fèi)策略。目前很多保險(xiǎn)公司開始注重客戶的健康管理，與多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢公司、可穿戴設(shè)備公司等合作，主動(dòng)為客戶提供周期性防癌篩查和體質(zhì)檢測(cè)，及時(shí)監(jiān)測(cè)客戶身體異常情況，真正從顧客需求出發(fā)，以早篩早治療的方式降低疾病發(fā)生率，在給客戶帶來(lái)良好體驗(yàn)的同時(shí)減輕公司和客戶的負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)雙贏。
泰康在線研發(fā)的 ai (癌)情預(yù)報(bào)險(xiǎn)通過線上測(cè)試的方式為用戶進(jìn)行腫瘤早篩，泰康在線邀請(qǐng)
國(guó)內(nèi)
多位資深腫瘤專家，以多學(xué)科交叉研究方式，制定一套標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤篩查問卷，用戶在短時(shí)間內(nèi)線上完成調(diào)研，并初步測(cè)出自己的患癌風(fēng)險(xiǎn)，泰康在線據(jù)用戶實(shí)際健康狀況提出健康管理建議。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，泰康在線提供一滴血早癌篩查。借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，泰康的這款產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)了線上銷售、線上投保和線上健康管理服務(wù)。
應(yīng)用路徑三：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精準(zhǔn)化，實(shí)行個(gè)性化定價(jià)模式。
傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司投保服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管控?cái)?shù)據(jù)多源于行業(yè)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、專家意見等，相對(duì)來(lái)說(shuō)，數(shù)據(jù)具有碎片化、宏觀性、滯后性的特征，現(xiàn)依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，保險(xiǎn)公司能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確定位數(shù)據(jù)分布、規(guī)模、特征，準(zhǔn)確篩選、歸類、分析，進(jìn)而建立用戶數(shù)據(jù)模型，進(jìn)行用戶研究和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，基于此為產(chǎn)品定價(jià)和方案開發(fā)提供依據(jù)。此外，保險(xiǎn)公司與體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，以產(chǎn)品基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)為參考，分析不同客戶的健康數(shù)據(jù)進(jìn)而差別定價(jià)。
陽(yáng)光健康隨 e 保重疾險(xiǎn)（智能版）在客戶授權(quán)的前提下，以數(shù)據(jù)加密的形式對(duì)客戶的健康分值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，使客戶能全面直觀地了解自身身體健康情況，并據(jù)此給與不同健康分值的客戶不同的保費(fèi)。眾安尊享 e 生應(yīng)用大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品后臺(tái)運(yùn)作流程透明化，并基于不同人群生活規(guī)律挖掘不同需求，對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行優(yōu)化和更新。
（2）營(yíng)銷咨詢
1992 年保險(xiǎn)行業(yè)引入代理人模式，自此，保險(xiǎn)業(yè)的銷售咨詢大多以代理人為主要群體，保險(xiǎn)由市場(chǎng)需求推動(dòng)模式逐漸轉(zhuǎn)化為主動(dòng)推銷的局面，代理人的大量加入、人員素質(zhì)的參差不齊、培訓(xùn)體系的不完善導(dǎo)致整個(gè)行業(yè)營(yíng)銷局面亂象叢生，銷售誤導(dǎo)、專業(yè)性差、頻繁推銷等降低了客戶體驗(yàn)好感度，引發(fā)一系列的投訴糾紛和市場(chǎng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的抵觸。經(jīng)過多年的發(fā)展，類似于電話騷擾類的推銷方式有所減輕，部分保險(xiǎn)公司通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和人工智能技術(shù)，直接對(duì)接消費(fèi)者，消費(fèi)者也能通過網(wǎng)絡(luò)直觀了解健康險(xiǎn)條款和責(zé)任情況，避免誤導(dǎo)情況。
健康險(xiǎn)企業(yè)為維護(hù)客戶關(guān)系，避免代理人過度營(yíng)銷和知識(shí)誤導(dǎo)等問題，健康險(xiǎn)企業(yè)基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用于營(yíng)銷咨詢過程中，可以有效彌補(bǔ)代理人知識(shí)盲點(diǎn)，尤其是醫(yī)療知識(shí)領(lǐng)域，降低企業(yè)渠道成本，規(guī)范投保流程，具體而言，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用如下：
從事健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的企業(yè)借助于人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)研發(fā)或引入智能機(jī)器人實(shí)現(xiàn)客服的實(shí)時(shí)在線。基于知識(shí)圖譜和大數(shù)據(jù)技術(shù)，機(jī)器人學(xué)習(xí)、記憶相關(guān)知識(shí)，在用戶咨詢投保相關(guān)問題時(shí)，只需要輸入自己的基礎(chǔ)信息、健康信息、需要解答的疑惑即可獲得智能機(jī)器人的實(shí)時(shí)反饋。當(dāng)用戶需要進(jìn)行投保時(shí)，智能保顧運(yùn)用生物認(rèn)證、大數(shù)據(jù)等技術(shù)為客戶進(jìn)行線上投保業(yè)務(wù)的辦理。
風(fēng)險(xiǎn)管家與復(fù)旦大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)科技實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合開發(fā)了智能保險(xiǎn)顧問“大白”，“大白”結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)背景下消費(fèi)群體的特征和需求，以隨人、隨需、隨時(shí)、隨地的標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋包含 18 種常見疾病風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)人健康、意外、家庭等綜合風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)兩大類別的知識(shí)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全天候零距離服務(wù)、低成本高效率運(yùn)營(yíng)，試圖降低企業(yè)客服成本、提升客戶體驗(yàn)。
“阿爾法保險(xiǎn)”是太平洋保險(xiǎn)推出的智能保險(xiǎn)顧問產(chǎn)品，基于公司 1.1 億保險(xiǎn)客戶數(shù)據(jù)積累，以家庭保險(xiǎn)需求為導(dǎo)向，通過基本信息、家庭結(jié)構(gòu)、收入支出、資產(chǎn)負(fù)債、社保福利、生活習(xí)慣六組問題，利用大數(shù)據(jù)算法，構(gòu)建個(gè)性化的家庭保險(xiǎn)保障組合規(guī)劃，解答用戶保險(xiǎn)相關(guān)的咨詢問題?；谖⑿判〕绦颍脩艨梢酝ㄟ^語(yǔ)音或文字聊天方式咨詢“阿爾法保險(xiǎn)”機(jī)器人，了解保險(xiǎn)常識(shí)并獲取針對(duì)個(gè)人及家庭需求的保險(xiǎn)規(guī)劃建議。
應(yīng)用路徑二：精準(zhǔn)營(yíng)銷
企業(yè)應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)觀察用戶和潛在用戶群體的行為特征、生活方式，分析并預(yù)測(cè)其保險(xiǎn)需求，據(jù)用戶的健康保障度、健康資料完整度等情況建立用戶畫像并評(píng)級(jí)，鎖定目標(biāo)客戶，并據(jù)此為其定制個(gè)性化健康險(xiǎn)產(chǎn)品方案。借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、社交軟件等工具將企業(yè)理念和產(chǎn)品方案?jìng)鬟f給健康險(xiǎn)客戶，即從用戶分析和產(chǎn)品推廣兩個(gè)維度實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，以此降低營(yíng)銷成本、提高效率的同時(shí)避免因頻繁推銷造成的品牌價(jià)值受損。
眾安科技為傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)時(shí)代下的智能營(yíng)銷解決方案，輸出從尋找目標(biāo)客戶、全面客戶洞察、智能精準(zhǔn)觸達(dá)到規(guī)則管控、效果分析的一站式、全鏈路智能營(yíng)銷，打造智能營(yíng)銷閉環(huán)生態(tài)系統(tǒng)，助力企業(yè)構(gòu)建以客戶旅程和體驗(yàn)優(yōu)化提升為核心的業(yè)務(wù)體系。傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司可通過 X-Man 智能營(yíng)銷平臺(tái)以多種形式精準(zhǔn)觸達(dá)目標(biāo)客戶，通過全鏈路效果評(píng)估與分析不斷指導(dǎo)、調(diào)整和優(yōu)化策略方案，從而全面提升客戶服務(wù)能力、精準(zhǔn)營(yíng)銷能力和二次營(yíng)銷能力。
（3）核保工作
核保是在投保前對(duì)被保人個(gè)人情況的審核，是保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制的重要環(huán)節(jié)，具體主要分為職業(yè)核保、財(cái)務(wù)核保和醫(yī)學(xué)核保三個(gè)方面。不同的職業(yè)患病風(fēng)險(xiǎn)不一，一般來(lái)說(shuō)，從事體力勞動(dòng)工作的人比普通白領(lǐng)風(fēng)險(xiǎn)要高；不僅僅是客戶選擇保險(xiǎn)公司，企業(yè)在選擇被保險(xiǎn)客戶時(shí)也要分析其保費(fèi)是否能與收入匹配。一般意義來(lái)說(shuō)，重疾險(xiǎn)的保額不得超過年收入的 10 倍；對(duì)于投保群體來(lái)說(shuō)，其自身身體健康情況是影響核保結(jié)果最重要的因素，比如生活習(xí)慣、已有病史、遺傳因素等，這些決定了核保結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)體承保、延期、除外、加費(fèi)、拒保等。
健康告知是核保的重要工具之一。但基于很多客戶對(duì)于醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)知識(shí)了解淺顯，投保過程中需要專業(yè)人士輔助核保，為降低人工成本提升效率，很多保險(xiǎn)企業(yè)制定核保標(biāo)準(zhǔn)，由人工智能輔助核保工作開展。
應(yīng)用路徑：智能核保
傳統(tǒng)核保模式中，核保員逐一審核客戶提交的醫(yī)療材料，包括電子文檔、圖片、表格、影像資料等，重復(fù)工作量繁多。人工智能通過深度學(xué)習(xí)輔助核保人員識(shí)別一些結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)和資料并進(jìn)行初步分析，并向核保人員反饋可疑問題定位點(diǎn)，由核保人員進(jìn)行復(fù)核，減少核保人員工作任務(wù)，加快核保速度，提升流程效率。
平安 e 生保平臺(tái)推出的智能核保即是該模式的應(yīng)用，在提高效率的同時(shí)也為企業(yè)建立更為精確的風(fēng)險(xiǎn)防范標(biāo)準(zhǔn)。通過線上人機(jī)交互模式完成健康告知。該系統(tǒng)功能包含三個(gè)部分——在線互動(dòng)、空中契調(diào)、在線核保。在線互動(dòng)基于已經(jīng)建立的決策樹，根據(jù)客戶的問題和回答不斷調(diào)整對(duì)話內(nèi)容，優(yōu)化用戶體驗(yàn)；縮短空中契調(diào)周期，從原本的 2 天左右縮短到半小時(shí)以內(nèi)。
眾安保險(xiǎn)推出的尊享 e 生的智能核保以用戶體驗(yàn)為核心，精確度量用戶關(guān)注的疾病領(lǐng)域，在核保結(jié)束后針對(duì)不同用戶情況給出明細(xì)核保結(jié)果，實(shí)現(xiàn)客戶定制化營(yíng)銷和服務(wù)。
（4）事件理賠
健康險(xiǎn)理賠主要包含申請(qǐng)理賠、理賠審查、理賠給付三大部分。當(dāng)投保人在產(chǎn)生與醫(yī)療相關(guān)的費(fèi)用，按照事故類型確定需要理賠的險(xiǎn)種，比如因意外事故導(dǎo)致住院可以選擇的意外險(xiǎn)，日常就醫(yī)可以選擇的門診醫(yī)療險(xiǎn)和住院醫(yī)療險(xiǎn)，重大疾病所需的重疾險(xiǎn)，網(wǎng)紅百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等。保險(xiǎn)事故發(fā)生后投保人需準(zhǔn)備相應(yīng)材料與保險(xiǎn)公司對(duì)接申請(qǐng)保險(xiǎn)金來(lái)保障自己的權(quán)益。在理賠審查過程中保險(xiǎn)公司需要對(duì)投保人提供的材料分別計(jì)算，并考慮投保人發(fā)生的治療費(fèi)用是否在等待期內(nèi)，投保人所投險(xiǎn)種之間是否存在賠付沖突，對(duì)投保人的歷史就醫(yī)記錄進(jìn)行審核查驗(yàn)，健康告知是否如實(shí)告知等，基于一系列的計(jì)算和審查后，給出理賠結(jié)果。在審核通過后，保險(xiǎn)公司需及時(shí)給付保險(xiǎn)金。
借助于圖像識(shí)別、NLP 以及深度學(xué)習(xí)技術(shù)，人工智能對(duì)客戶保單和提交的理賠材料迅速審核，以高于人工幾倍甚至幾十倍的速度給予審核結(jié)果，精確度也會(huì)提升，人工需要做的僅僅是在機(jī)器審核的基礎(chǔ)上進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容的復(fù)核，而對(duì)于大量重復(fù)性內(nèi)容、非重點(diǎn)信息則交給機(jī)器去匹配、比對(duì)、審核，在提高效率的同時(shí)也有效降低理賠成本。在區(qū)塊鏈技術(shù)的應(yīng)用下，智能合約的應(yīng)用將使整個(gè)理賠過程線上化，當(dāng)理賠事件發(fā)生時(shí)，客戶線上提交相關(guān)材料，機(jī)器智能審核，當(dāng)滿足理賠條件時(shí)，機(jī)器將自動(dòng)派發(fā)賠付任務(wù)。同時(shí)區(qū)塊鏈技術(shù)的溯源性和分布式記錄將使得各個(gè)領(lǐng)域的信息實(shí)現(xiàn)有效互通和不可篡改，客戶能全面了解保險(xiǎn)知識(shí)和、實(shí)際內(nèi)容、保險(xiǎn)公司信用等，對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)也能更好地避免騙保欺詐行為的發(fā)生。據(jù)普華永道計(jì)算，將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于保險(xiǎn)業(yè)將使企業(yè)節(jié)約百分之十五到百分之二十的運(yùn)營(yíng)成本。
日本保險(xiǎn)公司 Fukoku Mutual Life Insurance 在 2017 年即引入 IBM Watson，以此代替 34 名賠付專員。Watson 以圖像識(shí)別技術(shù)掃描病歷、診療記錄，利用 NLP（自然語(yǔ)言處理）技術(shù)對(duì)理賠資料進(jìn)行提煉，代替了大量的人工重復(fù)性工作，并為保險(xiǎn)公司節(jié)約成本大概每年 1.4 億日元的人員成本。
弘康人壽在 2018 年將區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用到所有理賠結(jié)果中，成為行業(yè)首家借助區(qū)塊鏈技術(shù)公開全部理賠結(jié)果的保險(xiǎn)公司，推動(dòng)保險(xiǎn)行業(yè)真實(shí)理賠狀況走向公開透明。新上線的“理賠區(qū)塊鏈”功能顯示該公司理賠用戶 2017 年度獲賠率達(dá) 94%，另外 6% 未獲賠的案件主要基于投保時(shí)未如實(shí)告知、惡意投保等原因。此外，客戶還可通過功能頁(yè)面提供的交易碼到第三方區(qū)塊鏈平臺(tái)驗(yàn)證理賠信息是否真實(shí)。
數(shù)字技術(shù)在傳統(tǒng)健康險(xiǎn)領(lǐng)域的變革思考
大數(shù)據(jù)技術(shù)在試圖解決保險(xiǎn)公司端客戶不對(duì)稱問題的同時(shí)，也為健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計(jì)提供思路。為進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，保險(xiǎn)公司經(jīng)過一套科學(xué)的方法和理論模型進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)和設(shè)計(jì)，因此目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)來(lái)說(shuō)形式單一，換湯不換藥。保險(xiǎn)公司在進(jìn)行產(chǎn)品更新迭代的同時(shí)需要經(jīng)過細(xì)致的計(jì)算和市場(chǎng)調(diào)研，然而數(shù)據(jù)的非結(jié)構(gòu)化和難獲取性、市場(chǎng)的不可控性使得保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品更新時(shí)步履維艱、謹(jǐn)慎入微。同樣地，依靠傳統(tǒng)人工服務(wù)展開核保、理賠的處理效率和準(zhǔn)確度難以保證，核保和理賠過程中的大量規(guī)則很容易使得保險(xiǎn)工作人員顧此失彼、分身乏術(shù)，例如同一個(gè)病種開出不同種類同一療效的藥品，傳統(tǒng)的核賠方式容易忽略漏查。基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，爬取產(chǎn)品和用戶相應(yīng)數(shù)據(jù)信息，建立用戶模型和知識(shí)圖譜，利用人工智能深度學(xué)習(xí)知識(shí)和案例，建立個(gè)性化產(chǎn)品和多元化產(chǎn)品模型，同時(shí)提高核保和理賠服務(wù)效率和精準(zhǔn)度，這些技術(shù)將成為推動(dòng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的關(guān)鍵引擎。
然而，技術(shù)的應(yīng)用有正面有反面。大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)的確使得保險(xiǎn)工作過程更加理性化，降低保險(xiǎn)過程中的不確定性，同時(shí)，過度依賴技術(shù)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)發(fā)展受限，缺少人文價(jià)值附加，而新興技術(shù)的應(yīng)用和對(duì)行業(yè)的變革也將對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)制度形成挑戰(zhàn)，未來(lái)保險(xiǎn)制度需要基于新技術(shù)的特點(diǎn)隨之革新，將是漫漫長(zhǎng)路。此外，大數(shù)據(jù)和人工智能的應(yīng)用未來(lái)將面臨一大部分的保險(xiǎn)人員失業(yè)問題，由此產(chǎn)生的社會(huì)問題是技術(shù)革新無(wú)法避免的，如何平衡技術(shù)應(yīng)用與社會(huì)問題是值得深思的問題。
《互聯(lián)網(wǎng)+商業(yè)健康險(xiǎn)白皮書（2019）》
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趙紅燕
清華大學(xué)互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)研究院研究員，碩士，主要從事智慧醫(yī)療、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)等研究。曾參與完成項(xiàng)目涉及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院規(guī)劃、數(shù)字小鎮(zhèn)規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究、納米產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)等。曾編寫《智慧醫(yī)療白皮書2018》、《互聯(lián)網(wǎng)+商業(yè)健康險(xiǎn)白皮書2019》、《區(qū)塊鏈+醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》等。
