近幾年來，由于以中國為代表的亞洲國家經濟迅速發展，以及人口老齡化和社保體系建設的推動，健康險的市場需求和市場規模都有很大增幅，在全球的發展呈現重心東移的趨勢。在技術革命的環境下，大數據、人工智能、物聯網等突破性技術在保險上的應用不斷攀升，用戶對于互聯網健康險的重視程度和購買意愿有了很大的提升。
瑞士再保險在 2019 年世界保險業報告中，預測中國會成為全球保險市場重心東移的主要驅動力量，而北美洲將引領發達市場壽險業保費增長。在其對于 2018 年全球各地區的回顧中總結到，美國和加拿大 2019 年保費小額增長；歐非中東發達市場的壽險業止步不前，非壽險業小幅增長：亞太發達市場的近期疲軟，而長期卻看好 [1]。
全球保險模式
全球的不同國家和地區有著不同的醫療保險模式（如表1），其共同點在于政府醫療保障與商業健康保險相結合，但各個國家商業健康險覆蓋比例有所差別。
以美國為例，其主要商業醫療保險模式有健康維護組織 HMO (Health Maintenance Organization)、優選服務商組織 PPO（Preferred Provider Organization）、定點服務組織 POS（Point-pf-Service Organization）、指定服務商組織 EPO（Exclusive Provider Organization）和服務付費 FFS（Fee-for-Service）。
在開放式網絡的 FFS 中，客戶可以自由選擇機構就診，但是帶來的一個問題就是保費貴，成本高。HMO 的建立將傳統險企、治療機構、病人的三方獨立體系串聯成為有機的醫療生態，將三方博弈成本降到最低，在核心網絡內進行控費，持續改善會員健康。
PPO 在網絡內部建立優選醫療機構，會員在名單內的醫療機構就診將享受折扣價，選擇較多。比如，Multiplan 建立 PPO 為優選機構引流，同時也是一家控費解決方案提供商。
POS 組織要求會員事先指定基礎護理醫師，并由醫師進行轉診到網絡內的?？漆t生。而 EPO 由網絡內指定的服務提供者為用戶提供服務，用戶無需固定指定基礎護理醫師。
三方機構生態的建構雖然在不同的模式下有不同的流程體系，但 HMO、PPO、POS、EPO 四種模式的共同點在于通過險企和醫療機構的連通，為客戶提供了更加便捷的一體化服務，優化了就診、理賠的流程。通過組織與醫師團體或醫院進行簽約合作，簡化了參保人就醫、付費的流程，部分整合模式（如HMO）省卻了理賠環節，提升了醫療服務的便捷性。
在客戶交互方面，健康服務商入場將促使保險公司提升客戶體驗，社交渠道成為保險公司和客戶交互的重要方式，可穿戴式設備將會豐富與客戶的交互手段。
健康險與智慧醫療的融合
從國外主要國家與地區保險科技的應用來看，大數據、人工智能、云計算、物聯網、區塊鏈等技術更頻繁地被應用于健康險的風險預測、數據互通和遠程管理等方面，推動這些國家與地區互聯網+健康險的滲透與拓展?？傮w而言，互聯網健康險在智慧醫療產業融合領域表現較為突出。
（1）健康險與電子病歷
國際上，保險公司通過與醫院、診所進行云端共享、數據互通，設立客戶的電子病歷系統檔案，可使得險企和醫生及時獲取到患者基本信息、臨床醫療數據等，醫生可以精確定制治療方案，同時也通過對于這些數據的分析，更精準地進行保險產品的推薦。醫院內建立的電子病歷系統可以交換，保持了數據和信息的流通。保險公司例如 United Health 收購電子病歷系統技術服務商——互聯網醫療公司 Humedica [3]，以整合內部客戶資源。
21 世紀初，凱撒醫療引進 KP 醫療連接系統（HealthConnect），該系統有多種功能，包括 HER，院內外綜合檔案記錄、決策支持、實現與藥房、實驗中心、放射室及其他輔助系統的連接，從而搭建了安全的醫患信息傳遞系統。凱撒的醫療網絡數據平臺與保險公司互通，從而比較容易通過數據互通和技術手段實現費用管控。另外，遠程醫療及虛擬就診端的應用，使得醫療和保險數據的互通在內部操作起來更為有效。
（2）健康險與醫療大數據
國際上，醫療大數據的應用，在一方面幫助大型保險集團整合內部資源，有助于更加精準的業務現狀分析、產品定價和風險控制；另一方面由于這些保險集團多涉及到醫療健康，掌握大量的病例數據也有助于其開展疾病防控、藥物研發以及開展臨床研究。藍盾藍十字公司建立了全美醫療業最大的綜合數據平臺，通過整合大數據和先進的分析方法論，有效提高了醫療質量 [4]。
在產品定價和風險控制上，Bupa Cloud Cover 整合了云端 APP 的所有健康數據，同時與其他主流 APP 進行對接，將 APP 相關數據收集到云端，通過分析反饋意見或推薦特定產品與服務給相關用戶。保險科技的創業企業 Oscar Health 通過強大的數字平臺，通過分析客戶信息，實現了產品定價、智能推薦、風險控制等多樣化的數字應用，在保持價格優勢的同時也增加了保費收入。
在疾病防控和臨床研究上，BCBSNC 的預測性模型可通過搜集用戶行為、習慣、生活方式、運動情況等一系列數據評估會員疾病風險，提高臨床治療效果。Oscar Health 和克利夫蘭診所前期進行了大量的前后端系統數據整合和傳輸渠道的建立，其 App 上有逾七成的用戶建立了個人檔案，大量的數據信息有利于克利夫蘭診所了解這些會員的潛在健康風險，并采取預防性措施 [5]。凱撒的發展重點之一也在于醫療大數據，通過開放 API 接口、利用慢病管理等工具進行大數據分析，從而預防膿血癥的發生。
（3）健康險與在線問診
國際上，在線問診領域，保險公司通過在線網站或者 APP 應用，不僅可以記錄用戶的健康狀況，隨時提出推薦或提醒，還可將有資質的醫生連入網絡，用戶通過注冊即可在線咨詢醫生健康狀況，進行遠程問診。
在遠程信息咨詢以及醫生預約上，保險公司通過在線平臺幫助客戶進行初步的病情答疑，并實現醫生查找與時間預約功能。如 United Health 和 InstaMed 合作推出的 myEasyBook 在線醫療健康選購服務，實現了更簡單、實時的醫療專家預約服務。其旗下的 24-Hour Nurse 提供一周七天 24 小時的實時服務，幫助查找并預約資深護理人員、醫師，在線接收疾病或受傷咨詢，提供慢性病管理的指導服務，解答用藥及疾病預防問題。凱撒醫療的網站和移動端的在線問診功能獲得互聯網醫療的 4 個獎項，其移動端 APP 實現了醫療記錄查詢、醫生預約、處方下單、檢驗結果瀏覽、醫生交流等諸多方面的功能。Oscar 的全新一代 APP，關注于消費者體驗，強調了有限的選擇會提升功能性，通過高技術個性化 high-touch 服務，包括遠程醫療和顧問咨詢，指引病人使用健康系統。此 APP 滿意度得分 4 分，而同期的 UnitedHealth 和 Anthem 只有不到 2 分。
在醫療信息的提供上，APP 不僅可以提供醫院、醫生的信息，還可以通過接入而實現地圖、疾病等信息的全方位導航。例如安盛的 My Health APP，可以使用戶全面了解健康狀況，通過簡單的疾病描述或信息錄入判斷隱疾，同時支持用戶和醫療專家的在線溝通。
在線咨詢不僅局限于用戶的主動咨詢，部分國外保險公司會在得到用戶健康信息之后主動聯系用戶進行溝通。Humana 的用戶通過 HealthKit 平臺可以直接咨詢醫療保險服務，但多數情況下，都是平臺在獲得心率、血壓等信息之后直接聯系用戶，這樣不僅為用戶提供了便利，更有效開發了潛在客戶。
（4）健康險與信息整合
國際上，在信息查詢方面，保險公司通過在線網站或者軟件應用，可以收集并管理客戶的健康情況信息，方便用戶及時查詢并進行自我管理，同時也通過整合保險或醫療項目信息、保險或醫療費用信息、醫生及服務預約等信息，實現集多種功能于一體的應用。
在信息整合與查詢上，UnitedHealth 代表網站 myuhc.com 可供用戶下載索賠表、查詢醫生、獲取處方、估算花費、查詢醫保余額、記錄醫療檔案、在線醫療教育等等。用戶還可查詢當地的醫療服務設施及相關項目、進行高級搜索查詢，并綜合考慮服務質量、費用等排名等情況選擇合適的醫療服務項目。凱撒醫療集團的網站與移動端也實現了根據城市、醫生名字、專業等查詢醫生信息及設施服務。Oscar Health 開發的 APP 結合了醫生出診信息和 Google 地圖，允許用戶利用手機實時搜索附近醫院，快速完成預約并獲知詳細地址，還免費提供全天的常用藥在線咨詢。
在客戶管理上，可通過建立客戶管理系統實現即時的顧客服務與投訴意見處理。BUPA 引進了 Pegasystems 智能客戶管理系統來處理顧客投訴、為客戶提供支持服務，從而實現顧客管理的個性化、區別化。
（5）健康險與健康管理服務
國際上，保險企業為了幫助用戶進行健康管理，除了開設趣味活動追蹤用戶健康信息，還通過為用戶制定健康管理計劃達到有效的疾病控制，為客戶提供保險產品之外的附加價值。
在健康管理計劃的形式上，部分險企以游戲娛樂的方式開設健康管理計劃，比如 Audax Health 曾和商業保險公司如 CIGNA 合作，以游戲方式分享用戶醫療數據，用戶將在規律性鍛煉或飲食習慣保持計劃完成后獲得點數獎勵。UnitedHealthcare 也通過高質量、信息豐富且生動有趣的內容改善慢性病如糖尿病的管理與控制。
在健康管理計劃的內容上，險企的布局不僅在于健身，還涵蓋了服藥、睡眠、營養等多個方面。比如藍十字藍盾的移動與在線服務 OneHealth 致力于加強用戶心理與行為健康，提供全天候的同伴支持、在線教育、傷后康復服務，也可作為社交媒體工具追蹤用戶狀態，提供匿名的同伴鼓勵服務。CIGNA 與三星聯手推出 Coach by CIGNA 項目，通過應用端指導用戶鍛煉、飲食、睡眠、壓力疏解、體重管理等生活習慣。
啟示
總體而言，美國醫療體制的性質決定了商業健康險一直處于主導地位，也是行業規模發展的驅動因素。相較于英國、德國等國家，美國商業健康險普及度較高，這一特點也促進了健康險產品與醫療資源的產業融合。以凱撒集團為典型的管理式醫療統籌健康產業各個環節，在信息技術的支撐下，遠程醫療、可穿戴設備產生的數據服務于健康險產品設計和客戶服務，這也是提升產業價值的重要路徑。借鑒國際經驗，未來我國商業健康險發展應該轉變發展理念，從事后理賠專項健康管理、疾病管理，以積極鼓勵的方式，引導客戶形成健康生活方式，購買健康險產品，形成與社會醫療保險相融合的模式。借助信息化技術形成健康險數據信息系統，服務于各個環節的精細化管理。
參考文獻：
[1] 數據來源：安心財險2018年報、安心財險2018第4季度償付能力報告;瑞士再保險. 《2019年世界保險業：重心繼續東移》[R/OL]
[2] 安永. 《中國商業健康險白皮書》[R/OL]
[3] 大視野. 《海外頂級醫療健康保險公司互聯網醫療布局》[N/OL]
[4] 大健康產業. 《七大健康保險巨頭在互聯網醫療的布局》[N/OL]
趙紅燕
管理學碩士，清華大學互聯網產業研究院研究員，主要從事智慧醫療健康、產業轉型升級、智慧社區服務等研究。曾負責或參與編寫《智慧醫療白皮書2018》、《互聯網+商業健康險白皮書2019》、《社區服務及其智慧應用白皮書2018》《區塊鏈+醫療產業發展報告》等。參與項目涉及互聯網醫院規劃、數字小鎮規劃、數字農業規劃、經濟運行研究、納米產業科技創新驅動研究、三四線城市消費行為研究等。學術文章曾發表在中國日報、數據雜志、社區天地等期刊。
張菁菁
金融碩士，清華大學互聯網產業研究院研究員，持有PMP國際項目管理專業資格認證。曾任職于央企總部、知名國際咨詢公司，擁有豐富的海外工作經驗。主要從事金融科技、數字化轉型、醫療康養、產業規劃、融資租賃等領域研究。曾參與編寫《金融科技產業白皮書》、《金融科技在小微企業信貸中的應用發展研究報告》、《保險科技洞察報告》、《互聯網+商業健康險白皮書》、《信息化在央企高質量發展中的作用研究》等研究報告。曾負責或參與項目涉及央企數字化轉型、智慧城市、智慧醫療、產業園區規劃、企業海外業務戰略規劃、財務共享服務中心建設、企業風險管理、企業管控體系設計等，擁有豐富的為政府機構、國有企業、上市公司、跨國公司等提供咨詢服務的經驗。
